肺癌的治療

文‧圖/王家弘(亞東紀念醫院重症醫學部主任)

肺癌依病理組織學可分為非小細胞癌和小細胞癌兩者之間的特性完全不同,治療的方式也不一樣,且隨癌症的分期而有不同的治療方式。

肺癌的分期

肺癌依腫瘤(Tumor,T)大小與位置、是否有淋巴結(Node,N)與遠處轉移(Metastasis,M)分期。腫瘤的大小與位置與遠處轉移比較容易靠臨床影像學與支氣管鏡檢查確認,淋巴結轉移臨床與手術後病理的確認常有差異,因此有臨床與手術後的病理兩種分期。晚期病人因無法手術醫師只能以臨床檢查的資料來分期,可手術切除病人的組織,病理醫師除對癌細胞組織學種類與分化程度確認對淋巴結的轉移也可作更精確的確認。

小細胞肺癌的分期:

小細胞肺癌分侷限與廣佈兩期。

侷限期:肺癌只侷限於肺癌的同側胸廓、縱膈腔、與鎖骨上淋巴結結,可包含在同一放射線治療窗口。

廣佈期:廣佈期病人肺癌已經散佈至侷限期的範圍外,任何遠處的轉移皆屬廣佈期。  

非小細胞肺癌的分期:

非小細胞癌根據腫瘤的大小與侵犯呼吸道的部位、淋巴結的侵犯與是否有遠處轉移或鄰近器官的侵犯分為四期。分法如下表腫瘤分為:

T0

沒原發腫瘤

Tx

痰液或支氣管灌洗液的細胞檢查有癌細胞,但找不到原發腫瘤

Tis

原位癌

T1

腫瘤最大直徑不大於3公分,且未侵犯主支氣管

T2

腫瘤最大直徑大於3公分;侵犯主支氣管;離氣管隆突2公分以上;有肺葉塌陷或阻塞性肺炎,但未達整個肺

T3

任何大小的腫瘤,且侵犯下列的器官:胸廓、橫膈膜、縱膈肋膜、臟壁心包膜、主支氣管、離氣管隆突2公分以內、整個肺的塌陷或阻塞性肺炎

T4

任何大小的腫瘤,且侵犯下列的器官:縱膈、心臟、大血管、氣管、食道、脊椎骨、氣管隆突、惡性肋膜或心包膜積水

淋巴結分為:

Nx

局部淋巴結無法評估

N0

無局部淋巴結轉移

N1

轉移至同側支氣管或/與肺門淋巴結

N2

轉移至同側縱膈或/與氣管隆突下淋巴結

N3

轉移至同側或對側的鎖骨上淋巴結

遠處轉移分為:

Mx

是否有遠處轉移無法評估

M0

無遠處轉移

M1

有遠處轉移

再根據TNM作肺癌分期如下表:

零期

原位癌

第一期 A

T1N0M0

第一期 B

T2N0M0

第二期 A

T1N1M0

第二期 B

T2N1M0 , T3N0M0

第三期 A (早期)

T3N1M0 , T1-3N2M0

第三期 B (晚期)

T4N1-2M0 , T1-4N3M0

第四期

任何T,任何N , M1

肺癌的治療

小細胞肺癌的治療:

侷限期:以化學藥物治療(化療)為主。第一線用藥是二種藥品的組合:etoposide(滅必治)加上cisplatin(順鉑) carboplatin (卡鉑)合併胸部放射線治療(放療)。但年紀太大或體力太差,則考慮單一藥物化療,化療三個療程後,再考慮後續放療。

廣佈期:以化學藥物治療為主,最多六個療程。藥品也是上述二藥組合。

非小細胞肺癌的治療:

第一期:心肺功能足夠者,接受肺葉切除手術與縱膈腔淋巴腺摘除,手術後病理分期是第一期A的病患只要定期追蹤即可,第一期B(腫瘤大於3公分)的病患則建議口服化療藥Tegafur/ uracil(友復)二年。

第二期:接受肺葉切除手術與縱膈腔淋巴腺摘除,手術後病理分期是第二期的病患,須要接受四個療程的含鉑類輔助性化療,化療結束後也須要定期追蹤。

第三期:第三期早期如原發病灶與淋巴腺轉移的程度較厲害,可先化療,經二或三個療程後,再重新評估是否可以手術切除,如評估無法切除乾淨,則延續化療加放療。第三期晚期的病患,則同時施以化療加放療。如果病患體力較差,可考慮先化療後,再接上放療。如果體力更差,就只能放療。

第四期:治療原則為使用化療或標靶治療。第四期病患最好先分成兩組「鱗狀上皮癌」與「非鱗狀上皮癌」。「非鱗狀上皮癌」以肺腺癌為大宗,可先分析腫瘤細胞生長因子接受體(EGFR)有無突變與Alk基因是否有變異。如果EGFR有突變,可使用EGFR-酪胺酸酶抑制劑(erlotinib得舒緩, gefitinib艾瑞莎)。如果Alk基因有變異,則可使用抗Alk標靶藥物。而對不知道EGFR型態或EGFR為原生型(wild type)Alk基因變異陰性者,則可以考慮標準的化療。化療主要是用二種藥組合,以cisplatin(順鉑)carboplatin(卡鉑)加上docetaxel(剋癌易), gemcitabine(健擇),pemetrexed(愛寧達),vinorelbine(溫諾平)其中一種。

結語

早期肺癌的存活率比晚期高,因此早期診斷早期治療仍是目前肺癌治療最佳的方法,可惜台灣目前早期肺癌的發現率仍低。未來可因分子生物學、分子遺傳學與分子流行病學的進步,發展出與肺癌相關的特定腫瘤基因,使用標靶治療或自體免疫細胞療法,使晚期的病人仍有相當長的存活時間與較高的生活品質。

 
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