認識肺癌(原版)

文‧圖/王家弘(亞東紀念醫院重症醫學部主任)

前言

 2012年台灣主要死因惡性腫瘤占第一順位,其占率為28.4%。氣管、支氣管和肺癌與90年相較雖占有率與成長率皆下降,但仍為所有癌症死因第一順位,占率為19.7%,比第二順位肝和肝內膽管癌18.6%還高,而且不論男女,肺癌皆居所有癌症死因的第一順位。2012年台灣男性粗死亡率每十萬人口48.3,女性為25.5;與90年相較,死亡年齡中位數延長一年。以年齡層而言,多發生在40歲以上,但近年來有逐漸年輕化的趨勢。而確定診斷時,大多病人皆為末期或已發生轉移,而難以治癒,知名人士如陳定南、單國璽等皆因肺癌過世。早期診斷早期治療是目前處理肺癌的最佳方法,希望藉由以下的介紹,能讓大家對肺癌有更深的瞭解,而能在早期尋求醫師的幫忙,以期早日診斷。


什麼是肺癌?

肺癌是因部份肺部細胞產生異常的變性,不斷地異常增生、分裂形成特殊的腫塊,成為腫瘤。因由支氣管的組成細胞 (上皮細胞、腺體細胞或未分化的細胞)變性而來,所以統稱「支氣管原發性癌」。


肺癌的種類與分期

 肺癌依病理組織學可分為非小細胞癌和小細胞癌。

 非小細胞肺癌生長較緩,轉移較慢。佔所有肺癌的80~85%,又分成三型:(1)鱗狀細胞癌:常見於男性吸菸者,發病初期多為局部向外延伸的轉移,後期則由血液擴散,約占肺癌病例的30%。。(2)腺癌:為目前肺癌數量最多的一種類型,占肺癌病例的50-55%,常在轉移後才出現臨床症狀,常發生於無吸菸的病人。(3)大細胞癌:通常為週邊型病變,成長速度較緩慢,但易侵入附近肺組織並有早期轉移的現象。

 非小細胞癌根據腫瘤的大小與侵犯呼吸道的部位、淋巴結的侵犯與是否有遠處轉移或肋膜腔與心包膜的侵犯可分為四期,第一、二期屬早期,第三期分為早、晚期,第三期晚期癌細胞已侵犯到鄰近臟器,超過開刀能夠切除的範圍,第四期則已經發生遠處轉移。而且有臨床與手術後的病理兩種分期。

 小細胞癌多發生於男性,與抽菸有關,佔所有肺癌的15%~20%,生長快速且很早就由淋巴或血液擴散,診斷時,約有一半的比例癌細胞已經擴散,常見的轉移部位為縱膈腔的淋巴結,肝臟、腦部、骨頭、骨髓與腎上腺。病變侷限於單側肺部,無遠處轉移的跡象為侷限期;病變擴展到對側肺部或已有遠處轉移情形則為廣佈期。


致病原因

   抽菸:為目前已知最重要的致癌原因。抽菸者罹患肺癌的機率比非抽菸者高10倍至30倍,菸抽得愈多,致病機率愈大;抽菸者的妻子比非抽煙者妻子罹患肺癌的機會高34﹪。

   職業:與肺癌有關的職業,如:金屬業、礦冶業、肥皂生產、油漆製造業、合成橡膠業、無機顏料業、與石棉接觸者或過度暴露於放射線者等。

   遺傳:家族中如有人曾罹患肺癌,其罹病的機率增加1.8倍。

   已存在的肺臟疾病:患有慢性胸腔呼吸疾病者,如:肺結核或肺纖維化會使發生的機率增加。


臨床症狀

常見的症狀有持續性咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困難及呼吸出現喘鳴聲等,尤其是持續性咳嗽,75%的病人會有此症狀。持續性咳嗽常見於長在大呼吸道的鱗狀細胞癌,病人常存有抽菸與慢性咳嗽的問題,因此常被忽略,無法早期診斷。咳血或痰帶血絲也常見於鱗狀細胞癌。

 呼吸出現喘鳴聲則因腫瘤堵住呼吸道而產生。呼吸困難則因呼吸道被腫瘤或腫大的淋巴結堵塞或侵犯到肋膜腔產生肋膜積水而產生。肺癌有時堵住支氣管,導致肺炎,會有發燒、寒颤、夜汗、化膿性痰的症狀出現。如果肺癌侵犯上膊骨神經叢,導致肩或手臂疼痛。侵犯肋骨導致胸痛。侵犯喉部的迴返神經則有聲音沙啞症狀。腫瘤壓迫上腔大靜脈則有頭痛、頭暈,臉及身體上半部水腫的現象。此些症狀皆屬晚期的症狀。

 另外有厭食、嘔心、嘔吐、軟弱、疲倦等症狀,導致體重急速下降。


檢查診斷方法

 懷疑有肺癌時得接受胸部X光檢查,通常腫瘤大於一公分以上可由X光片上顯現。如果有咳痰或痰帶血絲時,可做痰液細胞檢查,一般皆以清晨第一口痰送檢,查看是否有不正常細胞。支氣管鏡檢查是確定診斷肺癌的重要檢查,可進行肺組織切片及抹片細胞學檢查,並評估肺腫瘤侵犯氣管情形以確定肺癌分期。電腦斷層攝影:包括胸腔與上腹部(含肝及腎上腺),以確定腫瘤侵襲的範圍及縱膈腔是否有侵犯淋巴結、是否有遠處轉移及鄰近組織侵犯,是肺癌分期之重要依據。另外可藉由肺部超音波協助抽取肋膜腔積液及腫瘤採樣,以確定肋膜積液或肺腫瘤,是否有癌細胞。也可藉由超音波或電腦斷層攝影引導下經皮穿刺,進行組織切片或細胞學檢查。

 接受外科手術、化學治療或放射線治療的病人需接受靜態及運動肺功能檢查,以評估病人是否有足夠的肺功能在接受治療後足以應付日常生活活動。

 另外依病情需要,醫師會決定是否安排下列的檢查以確定診斷與分期:腹部超音波、核醫骨頭掃描、腦部電腦斷層或核磁共振、肺血管攝影術、縱膈腔鏡檢、胸腔鏡檢及開胸術。


肺癌的治療:

小細胞癌:小細胞肺癌生長快速,短時間就可能出現轉移,手術通常不能將所有病灶切除乾淨,手術並非適當的治療。不過,小細胞肺癌對化學治療及放射線治療比較敏感,因此,治療以全身性化學治療為主,一般為四至六個月(四至六個療程),對尚未發生轉移的病人治療期中再輔以放射線的局部治療,治療後約有八成以上的患者腫瘤明顯縮小一半以上。也有些極早期的病灶,在採行手術切除腫瘤並加以化驗後,才確定為小細胞肺癌,這類患者在術後也應給予化學治療,以防止有潛藏的轉移病灶。但大多數的患者在歷經有效的治療疾病緩解之後的兩年內可能再復發,復發後往往會對化學藥物有抗藥性,而放射線治療效果也不佳。


非小細胞癌:

第一期:心肺功能足夠者,接受肺葉切除手術與縱膈腔淋巴腺摘除最佳,手術後的病理分期是第一期早期時,病患只需定期追蹤即可。第一期晚期的病患手術後需接受口服化學治療一至二年。但非小細胞肺癌患者中,真正能夠早期發現、施予手術的比例僅佔四分之一,而可以完全切除的也只有20%。對於早期的非小細胞肺癌患者若身體狀況不適合開刀,接受放射線治療後,也有少部分可以獲得根治。

第二期:心肺功能足夠者,接受肺葉切除手術與縱膈腔淋巴腺摘除,手術後病理分期仍是第二期的病患,需接受四個療程的輔助性化學治療,化療結束後也要定期追蹤。

第三期早期及晚期:如果是第三期早期,則考慮先化學治療,經二或三個療程後,再重新評估是否可以手術切除,如評估無法切除乾淨,則考慮延續化學治療加放射線治療。第三期晚期的病患,則同時施以化學治療加放射線治療。如果病患體力較差,可以考慮先化學治療後,再接上放射線治療。如果體力更差,就只能施行放射線治療。

第四期:病人已有肋膜腔積水或是有遠處器官轉移,治療原則為使用化學治療或是標靶治療。第四期病患也分成 “鱗狀細胞癌”與“非鱗狀細胞癌” 兩組。“非鱗狀細胞癌”以肺腺癌為大宗,應該先分析腫瘤細胞生長因子接受體(EGFR)有無突變。如果有突變,使用EGFR-TKI (erlotinib, gefitinib)效果好,亦即所謂的標靶治療。而對不知道EGFR 型態或EGFR 為原生型者,則施以標準的化學治療。

在治療之後肺癌五年的存活率第一期為53.7-76.7%,第二期為26.7-45.8%,第三期為9.6-16%,第一期為<10%。


結語


目前台灣每年因肺癌而死亡人數皆在8000人以上,而五年的存活率顯示越早期越好,因此早期發現早期治療仍是目前肺癌治療最佳的方法。未來可能因分子生物學、分子遺傳學與分子流行病學的進步,發展出以腫瘤基因與生物機制的異常為矯治目標的治療策略,而顛覆傳統的治癌觀念。尋找與肺癌相關的特定遺傳基因,篩選出高危險族群,而加以預防或早期診斷。

同時尋找癌細胞生長的相關因素,發展出諸如標靶治療的方式,甚至殺死癌細胞的方式,且只針對癌組織,對正常細胞損傷較小,副作用也因此減少,增加病人的接受度,肺癌治療的未來展望是光明的。

 
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